Három csecsemő életben maradhatott volna, további hét pedig elkerülhette volna a súlyos bántalmazást, ha a Countess of Chester Hospital vezetése és orvosai időben reagálnak az újszülöttosztályon történt megmagyarázhatatlan halálesetekre és rosszullétekre. A Lucy Letby-ügy hátterét feltáró brit közvizsgálat kedden közzétett, 822 oldalas zárójelentése egy olyan kórházi rendszert ír le, amelyben az orvosok egyre súlyosabb figyelmeztetései hónapokon át nem vezettek hatékony intézkedéshez. Mire a rendőrséget bevonták, közel két év telt el az első, szokatlan halálozási hullám óta. A brit kormány a jelentés után átfogó változtatásokat ígért az NHS-ben.
A történet 2015 júniusában kezdett riasztó fordulatot venni a Chesterben működő kórház újszülöttosztályán. Két hét alatt három csecsemő halt meg megmagyarázhatatlan körülmények között, miközben az osztályon korábban nagyjából ennyi halálesetre egy egész év alatt lehetett számítani. A következő hónapokban újabb csecsemők omlottak össze váratlanul, és a vezető orvosok figyelme egyre inkább arra terelődött, hogy Lucy Letby ápolónő több ilyen eseménynél is jelen volt.
A gyanú azonban nem vezetett azonnal ahhoz, hogy Letbyt levegyék az osztályról, vagy értesítsék a rendőrséget. A vizsgálat szerint a kórház vezető ápolói lényegében elutasították annak lehetőségét, hogy az orvosok aggályai megalapozottak lehetnek, a felső vezetés pedig nem kezelte gyermekvédelmi ügyként azt a helyzetet, amelyben egy alkalmazottról felmerült, hogy szándékosan árthatott csecsemőknek.
Lady Justice Kathryn Thirlwall a jelentés bemutatásakor ezt „a csecsemők védelmének teljes kudarcaként” írta le. A bíró szerint a kórházban nem értették meg azt az alapvető gyermekvédelmi elvet, hogy már a szándékos károkozás megalapozott gyanúja esetén is intézkedni kell; ehhez nem szükséges, hogy a kollégák előbb bizonyosságot szerezzenek valakinek a bűnösségéről.
Az orvosok jeleztek – végül őket kezdték vizsgálni
A jelentés egyik legsúlyosabb fejezete azt mutatja be, mi történt azokkal a klinikusokkal, akik egyre határozottabban jelezték aggályaikat. Letbyt végül 2016 júliusában levették az újszülöttosztályról, ám ezzel sem zárult le az ügy. Az ápolónő munkahelyi panaszt tett, és ahelyett, hogy a vezetés az orvosok által felvetett lehetséges szándékos károkozást vizsgálta volna ki teljes mélységében, maguk a klinikusok kerültek egy panaszkezelési folyamat célkeresztjébe. Thirlwall ezt a folyamatot „deplorable”, vagyis siralmas, elfogadhatatlan eljárásként jellemezte.
Három tanácsadó orvost arra utasítottak, hogy kérjenek bocsánatot Letbytől, és a kórházban olyan terv is készült, amelynek alapján az ápolónő visszatérhetett volna az újszülöttosztályra. Erre végül nem került sor.
Közben a rendőrséget továbbra sem értesítették. Az első feltűnő halálozási sorozat 2015 júniusában kezdődött, a Cheshire Police bevonására pedig csak 2017 áprilisában került sor. A jelentés szerint a közel kétéves késlekedés arra utalt, hogy a kórház jó hírnevének megóvása nagyobb súlyt kapott, mint az orvosok által jelzett veszély kivizsgálása. A kórház vezetése a saját igazgatótanácsa felé is kisebbítette a halálesetek növekedésének jelentőségét; Thirlwall ezt egyfajta kommunikációs „spinnek” minősítette.
Két iker biztosan életben maradt volna
A vizsgálat nem állt meg annál, hogy általánosságban beszéljen a rendszer hibáiról. Megpróbálta rekonstruálni azt is, mely tragédiák előzhetők meg, ha a vezetés másképp dönt.
Thirlwall arra jutott, hogy ha Letbyt 2015 októberében, amikor a felső vezetők már tudtak az orvosok aggályairól, eltávolítják a csecsemők közeléből, akkor a bírósági eljárásban O és P babaként azonosított ikerfiúk nem haltak volna meg 2016 júniusában. További öt csecsemőt pedig nem ért volna későbbi bántalmazás.
A jelentés egy korábbi, 2015 augusztusában történt esetet is kiemel. Egy egyhetes kisfiúnál olyan inzulineredmény született, amely később kulcsfontosságúvá vált a Letby elleni büntetőeljárásban. Letbyt később elítélték azért, mert inzulinnal próbálta megölni a gyermeket. A vizsgálat szerint az eredményt akkor egy vezető orvos nem kezelte megfelelő súllyal.
Ha ezt az inzulineredményt időben felismerik és megfelelően kivizsgálják, Thirlwall szerint akár három később meghalt csecsemő is életben maradhatott volna, további hét pedig elkerülhette volna a későbbi bántalmazást. Az egyik érintett gyermek ma 11 éves, egész életére szóló agykárosodást szenvedett, és napi 24 órás gondozásra szorul.
A jelentés ugyanakkor nem állítja, hogy pontosan meghatározható valamennyi megelőzhető haláleset száma. Thirlwall szerint azt már soha nem lehet teljes bizonyossággal megmondani, hány gyermek életét lehetett volna megmenteni. Azt viszont egyértelmű következtetésként rögzítette, hogy korábbi beavatkozással csecsemők maradtak volna életben és támadásokat lehetett volna megakadályozni.
A szülők éveken át nem tudták, mi történt a gyermekükkel
Miközben a kórház vezetői, orvosai és külső szakértők között egyre több egyeztetés zajlott, a gyermekek családjai sok esetben nem tudták, milyen súlyú gyanú merült fel a háttérben.
A jelentés szerint a szülőket éveken át sötétben tartották arról, hogy gyermekük halálát vagy hirtelen rosszullétét esetleg szándékos bántalmazás okozhatta. Thirlwall a családokkal szembeni bánásmódot „reprehensible”, vagyis elítélendő magatartásnak nevezte.
Az egyik család már a nyilvános vizsgálat során arról beszélt, hogy szerintük a kórháznak sokkal korábban le kellett volna vennie Letbyt az osztályról és független vizsgálatot kellett volna indítania. A szülő azt mondta, meggyőződése szerint a kórház inkább a saját hírnevét védte, mint a gyermekük életét, és nagyobb védelmet kért azoknak az egészségügyi dolgozóknak, akik veszélyre figyelmeztetik a vezetést.
A keddi jelentés közzétételekor több érintett család Liverpoolban személyesen is jelen volt. Az őket képviselő ügyvédek szerint a dokumentum lesújtó képet ad arról, mi történhet akkor, amikor a betegbiztonsági figyelmeztetéseket nem hallgatják meg és nem követi őket azonnali intézkedés. A családok most azt várják, hogy a vizsgálat ajánlásai ne ugyanarra a sorsra jussanak, mint több korábbi brit egészségügyi botrány után készült reformjavaslat.
Kamerák kerülhetnek az inkubátorokhoz
Thirlwall jelentése nem kizárólag a múltbeli felelősséget vizsgálja. A harmadik kötet külön fejezeteket szentel a kamerás megfigyelésnek, az inzulin kezelésének és tárolásának, az egészségügyi adatokból kiolvasható figyelmeztető jeleknek, az NHS vezetőinek képzésének és szabályozásának, a bejelentők védelmének, a betegbiztonságnak és a Care Quality Commission működésének.
A legnagyobb figyelmet az úgynevezett cot cam, vagyis a kiságyak és inkubátorok kamerás megfigyelésének terve kapta. A rendszer lehetővé tenné, hogy a szülők távolról is lássák újszülött gyermeküket. Thirlwall szerint a kamerák jelenléte visszatartó erőként is működhetett volna a chesteri osztályon.
A brit kormány már kedden jelezte, hogy sürgősen megkezdi a kamerarendszer bevezetésének előkészítését. Az újszülöttosztályokon más CCTV-rendszerek alkalmazását is vizsgálják, emellett szigorítanák az inzulin tárolását, és egységes rendszert vezetnének be a korábbi vizsgálatok ajánlásainak végrehajtására.
A tervek között szerepel az NHS-vezetők szigorúbb szabályozása is. Azok a kórházi vezetők, akikről megállapítják, hogy súlyosan elmulasztották kötelességeiket, a jövőben nem kerülhetnének egyszerűen egy másik NHS-intézmény vezetői állásába.
Az ügy azért is mutatott túl Chester falain, mert Thirlwall szerint az elmúlt harminc év több brit egészségügyi közvizsgálata már javasolt olyan változtatásokat, amelyek végrehajtása elmaradt. A bíró „megbocsáthatatlannak” nevezte, hogy egymást követő kormányok sem hajtottak végre minden szükséges reformot.
Három korábbi kórházi vezetőt már őrizetbe is vettek
A közvizsgálat lezárása nem jelenti azt, hogy a chesteri kórház vezetésével kapcsolatos jogi eljárások véget értek.
A Cheshire Police tavaly három korábbi kórházi vezetőt vett őrizetbe súlyos gondatlanságból elkövetett emberölés gyanújával. A rendőrség kedden megerősítette, hogy ez a nyomozás továbbra is folyamatban van. Ezzel párhuzamosan külön vizsgálják azt is, felmerülhet-e vállalati emberölés a kórház működésével kapcsolatban. Vádemelésről ezekben az ügyekben egyelőre nincs szó.
Lucy Letby közben 15 egész életre szóló szabadságvesztését tölti. Hét csecsemő meggyilkolásáért és hét másik újszülött meggyilkolásának kísérletéért ítélték el. Letby továbbra is vitatja az ítéleteket, ügyvédei pedig új szakértői anyagokat nyújtottak be a Criminal Cases Review Commissionhöz. A CCRC azt vizsgálja, van-e olyan új bizonyíték vagy körülmény, amely miatt az ügyet ismét a fellebbviteli bíróság elé kell utalni. Két korábbi fellebbezési kísérlete sikertelen volt.
Ezért a kedden nyilvánosságra hozott Thirlwall-jelentés két kérdést világosan különválaszt. Nem Letby büntetőítéleteit vizsgálta felül, hanem azt, hogyan működhetett a kórházi rendszer úgy, hogy az orvosok figyelmeztetései ellenére hónapokig nem sikerült megvédeni az újszülötteket.
Yvette Cooper brit egészségügyi miniszter a parlamentben mélységes bocsánatkérést intézett a családokhoz, és azt mondta, a jelentésnek fordulópontot kell jelentenie az NHS számára. A kormány most azt ígéri, hogy a Thirlwall által feltárt hibák után nem újabb jelentés kerül egy polcra, hanem megváltoztatják azokat a szabályokat, amelyeknek akkor kell működésbe lépniük, amikor egy kórházon belül felmerül: valaki szándékosan veszélyezteti a betegeket.
